Аутистичен спектър

Поява на термина ГРР. Основни концепции: европейска и американска

Генерализираните разстройства на развитието /ГРР/ са група разстройства, характеризиращи се с качествени нарушения в социалните взаимоотношения и в начина на комуникация, както и с ограничен, стереотипен, повтарящ се репертоар от интереси и дейности. Тези качествени абнормности са генерализиран признак на функционирането на индивида при всички ситуации, макар да са изразени в различна степен. В повечето случаи развитието е абнормно от ранното детство и, само с малки изключения, се проявява още в първите пет години. Понякога е налице известна степен на общо когнитивно нарушение, но за определяне на разстройството е важно да има отклонение в поведението спрямо нормалното за умствената възраст на лицето (независимо дали то изостава или не). Има известни несъгласия в подразделянето на цялата тази група генерализирани разстройства на развитието.

В някои случаи разстройствата се придружават и вероятно се дължат на някои заболявания (най-често това са инфантилни спазми, вродена рубеола, туберозна склероза, мозъчна липи доза или чуплива “X” хромозома). Разстройството, обаче, трябва да се диагностицира въз основа на поведенческите признаци, независимо от наличието или липсата на някакви придружаващи заболявания. Което и да е от тези състояния трябва да се кодира отделно.

Умственото изоставане не е универсален признак на генерализираните разстройства на развитието В случаите, когато то е налице, също да се кодира отделно, под рубриката F 70-79 /по МКБ- 10/.

В третата версия на DSM /1980/ се забелязва отражението на тази промяна във възприемането на проблема. Сега аутизмът се нарича “детски аутизъм” и е групиран с още три разстройства в нова рубрика, озаглавена “Генерализирани разстройства на развитието” /ГРР/.
ГРР са дефинирани като група от тежки и ранни разстройства, които се характеризират с изоставане и деформации в развитието на комуникацията, на социалните и познавателните умения.
DSM-III-R, публикуван през 1987 г. групира разстройствата, влизащи в ГРР, като ги намалява от 4 на 2: аутизъм и неспецифични ГРР. За първи път използваните критерии за поставяне на диагноза са конкретни и оперативни. През 1994 г. DSM-IV-R позиционира аутизма като разстройство между още четири категории.

Днес в ГРР влизат:
– синдромът на Рет;
– дезинтегративните разстройства на детството /синдром на Хелър/; наричан още детска деменция или дезинтегративна психоза;
– синдромът на Аспергер;
– неспецифичните ГРР.

Тази класификация представлява консенсус, но най-вече американски, тъй като Международната класификация на болестите, изработена от европейски експерти, в десетото си издание /МКБ-10/ предлага 8 подкатегории на ГРР:

– детски аутизъм;
– атипичен аутизъм;
– синдром на Рет;
– синдром на Аспергер;
– дезинтегративни разстройства на детството;
– разстройства с хиперкинезия, свързана с умствена недостатъчност и със стереотипни движения;
– други ГРР;
– неспецифични ГРР.
От първа фаза в изследванията на синдрома са резултат множество описания и термини, станали източник на объркване. Ето и различните класификации през годините:

DSM-III-1981

За първи път се включват разстройствата на развитието. Основната промяна внесена в тази класификация е определянето на патологичните прояви на базата на обективни критерии, изразени в поведенчески и феноменологични термини, като в известна степен са запазени и някои идеологически и теоретични положения. Заболяванията класифицирани досега сред детските психози са прегрупирани под термина первазивни разстройства на развитието (Pervasive Developmental Disorders) и са описани като разстройства в развитието на множество фундаментални психологически функции в сферата на социалните способности и речта.

DSM-III-R – 1987

Ревизията вече разграничава само две категории генерализирани разстройства на развитието: аутистично разстройство и неспецифично генерализирано разстройство на развитието. DSM-III е разширило значително рамката на синдрома на Канер, като стеснява описанието на критериите. Не отчита възрастта на отключване на разстройството, счита се, че то може да се дължи и на интелектуален дефицит. DSM-III е критикуван от много специалисти, че клиничните форми на генерализираните разстройства на развитието не са фино диференцирани (напр.: аутизъм и не добре дефинирано “друго”).

CFTMEA – 1988

Френската  класификация на менталните разстройства при деца и юноши разделя детските психози в 5 големи групи. Има за цел по-скоро да идентифицира различните типове психопатологична организация, да опише как тя еволюира и се трансформира. Френските специалисти поставят диагноза “аутизъм” за най-тежките форми на синдрома, докато пациентите считани от англо-саксонските специалисти като “високо функциониращи” аутисти (de haut niveau), във Франция по-скоро биха били класифицирани към психотичните дисхармонии.

 

МКБ-10 – 1993

Поддържа критерия за възрастта на отключване на заболяването (преди 30-ти месец), въвежда категорията “атипичен аутизъм” и синдром на Asperger, който съответства на случаи с аутистични нарушения, при които няма умствено изоставане. Предлага по-подробна картина на разстройствата на  развитието, където понятието за аутизъм става по-специфично и ограничено. Това е и използваната в България класификация, на която ще се спрем по-подробно при описанието на клиничната картина на аутизма.

DSM-IV – 1994

Приближава се все повече до МКБ-10 и разделя разстройствата в 5 категории (вж. Таблица).

Таблица

DSM-III1980    DSM-III R1987   DSM-IV1994    МКБ-101993 CFTMEA1988
Глобални разстройства на развитието Генерализирни разстройства на развитието Генерализирни разстройства на развитието Генерализирни разстройства на развитието Психози
Детски аутизъм-пълен синдром

– резидуален     синдром

 Аутистично разстройствоГенерализирано разстройство на развитието, неуточнено  Аутистично разстройствоРЕТ синдром

Дезинтегративни  разстройства в детството

Аспергер синдром

Генерализирано разстройство на развитието, неуточнено

Детски аутизъмАтипичен аутизъм

РЕТ синдром

Друго дезинтегративно разстройство в детството

Хиперактивно разстройство, съчетано с умствено изоставане и стереотипни движения

Аспергер синдром

Друго генерализирано разстройство на развитието

Генерализирано разстройство на развитието, неуточнено

Ранен детски аутизъм – канеров типДруги  форми на детски аутизъм

Ранна психоза с дефицити

Психотични  дисхармонии

Детска шизофрения

(по Burszteijn, 1993, c.13)

Според Burszteijn нозографичната полемика е важна, тъй като от нея зависят рамките на изследванията в популацията, поставя се въпросът дали пациентите с диагноза аутизъм проявяват сходни нарушения. Дали разширяването на концепта за аутизма не е “размило” този твърде специфичен синдром в едно хетерогенно цяло от случаи, където аналогични симптоми се свързват със значително умствено изоставане? Този проблем е изключително важен при интерпретация и генерализация на резултатите (Burszteijn, 1993).

Тези различия показват, че въпреки липсата на единодушие относно подкатегориите, двете системи за класификация са на едно мнение по понятието ГРР. Това понятие завършва процеса на оценяване на съвкупността от симптомите, проявявани не само от хора със симптоматиката на аутизма, а и от такива с подобна симптоматика. Резултатът е идентификация и на други разстройства, групирани в същата голяма категория.

Полезно е да отбележим, че относно критериите за класификация, използвани при поставянето на диагноза, американската гледна точка се различава от европейската, което оказва влияние върху последващата интервенция.

Френската медицинска общност си има своя собствена класификация на психичните заболявания /ситуираща аутизма в общата категория на детските психози/ и не използва международните диагностични класификации, признати от научната общност като утвърдени и надеждни.
Между главните автори на различните класификации липсва съгласуваност. Повечето от френските психиатри дават предимство на хипотезата да психогенетичния произход и така насочват децата към психиатричния сектор с психоаналитичен подход в специализираните грижи.

Макар че се изисква диагнозата да бъде поставена от психиатър, хипотезата за органичния произход на разстройствата в развитието се приема по-охотно и родителите са по-склонни децата им да се възползват от специално образование, съобразено с техните характеристики, което им позволява да развият максимално своята личност.